LID WORDEN
Inschrijven Dokkelaers (incasso) - ZORG ERVOOR DAT ALLE VELDEN WORDEN INGEVULD!

•	Geslacht: 
☐ Man
☐ Vrouw
☐ Gender Neutraal

•	Voornaam:

•	Achternaam:

•	Geboortedatum:

•	E-mailadres:

•	Telefoonnummer:

•	Straatnaam:

•	Huisnummer:

•	Postcode:

•	Stad:

•	Land: (Nederland / België)

Ik schrijf me in voor de Activiteit:
☐ Dokkelspetters
☐ Wedstrijdzwemmen
☐ Synchroonzwemmen
☐ Waterpolo
☐ Zwemfit
☐ Masters

•	Naam rekeninghouder:

•	IBAN:

•	Plaats:

•	Datum:

☐ Ik ga akkoord met de kosten welke verbonden zijn met deze inschrijving via automatische incasso. 

☐ Ik ga akkoord met het feit dat foto's en andere media gerelateerde zaken openbaar geplaatst kunnen worden.