Inschrijven (incasso) - ZORG ERVOOR DAT ALLE VELDEN WORDEN INGEVULD!

Geslacht:
MVG

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

E-mailadres:

Telefoon:

Straatnaam:

Huisnummer:

Huisnummertoevoeging (optioneel):

Postcode:

Stad:

Land:
NederlandBelgië

Ik schrijf me in voor:
DokkelspettersWedstrijdzwemmenSynchroonzwemmenWaterpoloZwemfitMasters

Naam rekeninghouder:

IBAN:

Plaats:

Datum:

Ik ga akkoord met de kosten welke verbonden zijn met deze inschrijving via automatische incasso.

Ik ga akkoord met het feit dat foto's en andere media gerelateerde zaken openbaar geplaatst kunnen worden.